Aanmelden deelnemer coaching 1 Algemene informatie2 Achtergrond3 Gesprekken Naam* Voornaam Achternaam Geslacht Vrouw Man GeboortedatumAdres Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon*E-mailadres* Coach van mijn keuze Quirina Kofman Partricia Noordpool Marleen Rozema Joyce Stobbe Ineke van Dongen Yvonne Langendoen Langs welke weg heb je ons leren kennen?Heb je zelf ervaring met seksueel misbruik? Ja Nee Hoe oud was je toen je voor het eerst te maken kreeg met seksueel misbruik?Ben je partner/familielid of een vriend(in) van iemand die seksueel misbruik ervaring heeft? Ja Nee Heb je al eens eerder gesproken over seksueel misbruik? Ja Nee Zo ja: met wie? En hoe heeft het je wel/niet geholpen in jouw proces?Als je al eens eerder hebt gesproken over seksueel misbruik, was dit in een groep of in een individuele sessie? Groep Individueel Beiden Heb je momenteel een therapeut of begeleider? Ja Nee Zo ja: wie (naam en telefoonnummer)? En hoe helpt deze therapeut/begeleider jou nu wel/niet in jouw proces?Is deze therapeut of begeleider op de hoogte van het seksueel misbruik? Ja Nee Heb je een diagnose gekregen die in relatie staat tot het seksueel misbruik? Ja Nee Zo ja: welke diagnoseHeb je weleens gedachten over zelfdoding? Ja Nee Heb je weleens een poging ondernomen tot zelfdoding? Ja Nee Zo ja: waarvoor?Gebruik je weleens of regelmatig verdovende middelen? (denk aan alcohol en/of drugs) Ja Nee Zijn er zaken die we hier niet benoemden en die we wel moeten weten, omdat die van invloed kunnen zijn op het een-op-een coachgesprek?Met welk doel heb je voor een een-op-een coachgesprek gekozen? Je persoonlijke verhaal vertellen Helder maken van je hulpvraag Kom je uit eigen beweging of ben je door iemand gestuurd of doorverwezen? Eigen beweging Doorverwezen Indien doorverwezen/gestuurd; door wie?Wat verwacht je van het een-op-een coachgesprekWat verwacht je van de coach die het een-op-een coachgesprek met je voert? Hoe zou je na het een-op-een coachgesprek verder willen? (bijvoorbeeld deelnemen aan een Talking Circle, een coachingstraject starten)Is er iemand met wie je (na het een-op-een coachgesprek) kunt praten over het gesprek? Ja Nee Zo ja: met wie?Wil je met een man of met een vrouw praten? Vrouw Man Geen voorkeur Welke coach heeft jouw eerste voorkeur? En waarom?Welke coach heeft jouw tweede voorkeur? En waarom?Wat heb je nodig om het gesprek goed in te gaan?Is er verder nog iets dat je voorafgaand aan het een-op-een coachgesprek wilt delen?Welke vragen of gesprekspunten heb jij zelf voor het telefonische intakegesprek?PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
